نام: محمد

 نام خانوادگی: قربانی

 نام پدر: غلام حیدر

 شماره دانش آموزی: ...........

 تاریخ تولد: 1380/01/01

 محل تولد: کاشان

 دانش آموز کلاس ششم(1) مدرسه شهید حسن تقوی شاد نوش آباد {95-1394}